介護施設の事故報告書の書き方と記入例｜事故対応の流れ、市町村への報告、マニュアルの作り方

事故が起きたときの対応の流れ

ガイドラインは、事故が起きたあとの対応を、次の流れで整理しています。 事故の状況や施設のルールによっては、必ずしもこの流れのとおりに進まないこともあるとしています。

初動対応：救命と安全の確保、上司と看護職員への連絡

ガイドラインは、事故が起きたら、利用者の救命と安全の確保を第一に行動するとしています。 そのうえで、口頭でよいので現場のリーダーや上司にすぐ報告し、ほかの利用者にも起こりうる危険な環境があれば、すぐに対処します。

利用者の状態を正確につかむには医学的な知見が欠かせないため、看護職員がいる事業所では看護職員を呼び、いないときは電話などで指示を仰ぎます。 意識と呼吸の有無、血圧・脈拍・体温・酸素飽和度などのバイタルサインのように、確かめる項目を決めておくと、看護職員が状態をつかみやすくなります。 受診や救急車を呼ぶかどうかは、看護職員や医師の指示と、施設で決めた急変時の手順に従って判断します。

「事故かもしれない」と判断に迷う場面の確かめ方も、あらかじめルールにしておくとよいとしています。 ガイドラインは転倒・転落のルールの例として、本人に状況を聞く、目撃した人がいればその人にも話を聞く、頭を打っている場合はすぐに受診する、といったものを挙げています。

家族への連絡と説明

ガイドラインは、事故の発生を家族にできる限り早く連絡し、初動の対応のあとは、早い段階で事故の前後の事実関係を正確に説明するとしています。 家族への説明では、事実と違うことを言わず、求められた情報はできる限り開示します。 一方で、本人のプライバシーの保護には十分に配慮します。

職員が家族から質問されて、個人的な判断や推測で答えることがないよう、事故の情報は職員にも伝えます。 家族対応の窓口になる職員（管理者など）を決めておくことも効果的だとしています。

記録を残す

事故報告書の作成と原因の分析に備えて、初動の対応のときから、できる限り記録をとります。 見つけた時刻と場所、そのときの利用者の様子、本人の言葉、行った対応とその時刻、連絡した相手とその時刻を、記憶が新しいうちに書き留めます。 見たことと、推測したことは分けて書きます。

原因分析と再発防止策

ガイドラインは、原因の分析と再発防止策の検討を、事故の発見者や当事者だけでなく、施設の管理者や委員会のメンバーを中心に、多職種で組織全体として行うとしています。 根本的な原因はおおむね「利用者本人の要因」「環境面の要因」「職員全員に共通の要因」「職員個人の要因」に分かれ、それぞれ次のような対策が考えられるとしています。

ガイドラインは、ベッドからの転落に対して「観察を頻回に行う」と決めるだけでは、人手に限りがある中で続けにくいとして、根本的な原因を理解したうえで対策を選ぶよう求めています。 再発防止策は、現場で実行して一定の期間がたったら効果を確かめ、必要に応じて見直します。

市町村への事故報告

報告は運営基準で決められている

介護保険のサービス事業者は、サービスの提供で事故が起きた場合、速やかに市町村と家族などに連絡し、必要な措置を講じることが運営基準で義務づけられています。 指定介護老人福祉施設では運営基準の第35条第2項、訪問介護では指定居宅サービス等の運営基準（平成11年厚生省令第37号）の第37条がこれに当たります。

報告する事故と期限

厚生労働省の通知『介護保険施設等における事故の報告様式等について』（令和6年11月29日）は、報告の対象、期限、方法を次のように示しています。

第1報は、原因の分析を待たずに出します。 事故の原因の特定には時間がかかるため、原因の分析と対応策は、でき次第の報告でよいとされています。

国の標準の様式

通知の別紙が、国が示す標準の事故報告書の様式です。 令和3年3月に初めて示され、令和6年11月29日の通知で、電子的な報告と受付を想定した形（選択式の項目をチェックボックスにし、市町村が独自に集めたい情報の欄を加えた形）に改められました。 令和3年の通知は、このときに廃止されています。

市町村がこれまでの独自の様式を使うことも妨げられていませんが、その場合も国の様式の項目を含めることとされています。 様式は、介護保険施設、認知症グループホーム、特定施設、有料老人ホーム、サービス付き高齢者向け住宅、養護老人ホーム、軽費老人ホームでの事故の報告を想定して作られ、そのほかの居宅などのサービスでもできる限り使うよう求められています。

報告の対象と出し方は自治体ごとに違う

国の通知は、死亡事故と治療が必要になった事故のほかは各自治体の取扱いによるとしており、実際に報告の対象、最終報告の時期、出し方は自治体ごとに違います。 2026年11月7日に各自治体のサイトで確かめた例です。

「対象の例」は、国の通知の2つの類型のほかに各自治体が報告の対象として挙げている事故の一部です。 横浜市の最終報告（本報告）は、第1報から1か月以内が目途です。

横浜市は、治療が必要になった事故を原則とし、受診しても処置がなかった場合は行政への報告は要らないとする一方で、誤薬や離設・行方不明は報告の対象にしています。 大阪市の報告先は利用者が住む区の区役所と福祉局で、文京区は一部のサービスの事故を東京都へ直接報告するよう案内しています。

このように、報告するかどうかの線引き、報告先、出し方（電子申請、メール、専用のフォーム）は自治体によって変わります。 施設の所在地の市町村（または利用者の保険者）のサイトで、事故報告の要領やマニュアル、様式を確かめ、事故対応のマニュアルに反映しておきます。

事故報告書の書き方

国の様式の項目と書くこと

国の標準の様式は、次の9つの項目でできています。 第1報では1〜6を書き、7と8は原因の分析と再発防止策の検討ができてから書き足します。

書き方のコツ

• 起きた順に、時刻を添えて書く：見つけたとき、連絡したとき、受診したときの時刻を、起きた順に並べます。
• 5W1Hで書く：「いつ」「どこで」「誰が」「何を」「なぜ」「どのように」が読み手に伝わるようにします。
• 見たことと推測したことを分ける：ガイドラインは、報告の様式を、発生の状況を時系列に沿って記入でき、原因の分析で事実と推測を明確に分けられる形にするとよいとしています。見ていないことは「〜と思われる」で埋めず、本人や目撃した人の言葉はそのまま書きます。
• 原因は本人・職員・環境に分けて考える：国の様式も、原因分析の欄を本人の要因、職員の要因、環境の要因に分けています。
• 再発防止策は、誰が、いつから、何を変えるかまで書く：「見守りを強化する」「注意する」で終わらせず、変える手順や環境と、効果を確かめる時期を書きます。
• 施設の中だけで通じる言葉を使わない：略語や施設の中の呼び方は避け、市町村の担当者や家族が読んでもわかる言葉で書きます。

事故報告書は、家族への説明や後で事実関係を確かめるときの資料にもなります。 都合の悪いことを省いたり、事実と違うことを書いたりしないようにします。

書き直しの例

事故報告書の記入例

架空の事例で、様式の「4 事故の概要」から「8 再発防止策」までの書き方の例を示します。 実際の事故報告書には、様式に沿って利用者の情報を書きますが、ここでは名前や個人が分かる情報は書いていません。

夜間に居室で転倒した例

• 発生時の状況：11月5日2時10分、巡視の際、居室のベッドと窓の間の床に、右を下にして横になっている利用者を見つけた。ベッドの柵は1本外れていた。本人は「トイレに行こうとした」と話した。転倒の瞬間を見た職員はいない。
• 発生時の対応：声をかけて意識があることを確かめ、もう一人の夜勤職員を呼んだ。2時15分、オンコールの看護職員に電話し、右の腰の痛みの訴えがあることを伝えて指示を受けた。8時に配置医の診察を受け、指示で整形外科を受診した。
• 事故発生後の状況：7時30分に家族（長女）へ電話で事故を報告した。整形外科で右大腿骨の骨折と診断されて入院し、11時に家族へ受診の結果を伝えた。
• 原因分析：本人の要因として、夜間にトイレに起きることが増えていた。環境の要因として、ベッドの横の床に荷物が置かれ、柵が1本外れていた。職員の要因として、夜間のトイレの時間帯を職員の間で共有できていなかった。
• 再発防止策：夜間にトイレに起きることが多い1時〜3時ごろに声をかけてトイレへ案内する。荷物を棚に移し、柵の確認を巡視の確認項目に加える。12月の事故防止委員会で効果を確かめる。

食事中にむせた例

• 発生時の状況：11月6日12時20分、食堂で昼食中、利用者が汁物を飲んだあとに強くむせ、顔色が悪くなった。隣の席で食事の介助をしていた職員が気づいた。
• 発生時の対応：すぐに近くの職員を呼び、看護職員が対応した。看護職員の判断で救急車を呼び、12時45分に救急搬送した。
• 事故発生後の状況：搬送先の病院で治療を受け、経過観察のため入院した。13時に家族（長男）へ電話で報告した。
• 原因分析：本人の要因として、ここ数日、食事中のむせが増えていた。職員の要因として、むせが増えていたことが食事の形態の見直しにつながっていなかった。
• 再発防止策：むせが増えたら看護職員と管理栄養士に伝えることを申し送りの項目に加える。食事の形態ととろみを見直し、2週間後に食事の様子を多職種で確かめる。

別の利用者の薬を渡した例

• 発生時の状況：11月7日8時5分、朝食後の配薬で、同じテーブルの別の利用者の薬を渡し、本人が飲んだ。8時10分に別の職員が残った薬袋の名前が違うことに気づいた。
• 発生時の対応：看護職員に報告し、看護職員が配置医に連絡して、指示を受けて血圧と様子を定期的に確かめた。
• 事故発生後の状況：配置医の指示で、その日は血圧の測定を増やした。9時に家族（次女）へ電話で報告した。
• 原因分析：職員の要因として、配薬と服薬の確認を別々に行い、渡す前に名前を本人と照らし合わせていなかった。環境の要因として、同じテーブルに同じ色の薬袋が並んでいた。
• 再発防止策：配薬と服薬の確認を同時に行い、渡す前に薬袋の名前を声に出して本人と照らし合わせる手順に変える。翌月の事故防止委員会で手順が守られているかを確かめる。

誤薬は、横浜市や札幌市のように、治療が必要になったかどうかとは別に、市町村への報告の対象として挙げている自治体があります。 報告が必要かどうかは、所在地の市町村の要領で確かめます。

事故対応のマニュアルの作り方

ガイドラインは、いざというときに職員が迷わず適切に動けるよう、施設の中の報告のルート、医療機関との連携の方法、家族や行政へ報告するタイミングなどの基本的な対応手順を、わかりやすいマニュアルやフロー図にして、平時から職員に周知し、訓練しておくことが大切だとしています。 対応手順は施設ごとに作り、「いつ」「どこで」「誰が」「どのように」「何を」するか、そのときの判断の基準や確認のポイントを、具体的にわかりやすく示すよう求めています。

運営基準も、事故が起きた場合の対応や報告の方法などを書いた「事故発生の防止のための指針」を整えることを施設に求めています（第35条第1項第1号）。

マニュアルに書くこと

ガイドラインの内容をもとに、事故対応のマニュアルに書く項目をまとめました。

ガイドラインは、介護施設などでよく起きる事故として、転倒・転落、誤嚥・窒息、異食、誤薬・与薬漏れなどを挙げ、事故の種類ごとに原因分析と再発防止策の例を示しています。 施設で起きた事故とヒヤリ・ハットの記録を見て、起こりやすいものから手順を書きます。

夜勤の職員や新人にも伝わるようにする

• 人の少ない夜勤の時間帯の動きを分けて書く：日中と夜間では、そばにいる職員も連絡先も変わります。人の少ない夜勤の体制で、誰が利用者のそばに残り、誰が連絡するかを書きます。
• 人の名前でなく役割で書く：「夜勤リーダー」「オンコールの看護職員」のように役割で書くと、担当が変わってもマニュアルを直さずに済みます。連絡先の一覧は別紙にまとめます。
• 1つの手順に1つの動作を書く：「声をかける」「応援を呼ぶ」のように、読んだ人がその場ですることが1つに決まる書き方にします。
• いつでも見られる場所に置く：ガイドラインは、業務手順書を職員全員に配る、指針を現場のわかりやすい場所に置くなど、いつでも確かめられる工夫を挙げています。

マニュアルの目次や書き方の全体は、マニュアル作成の手順とコツで、手順を1つずつ書く方法は手順書の作り方で説明しています。

マニュアルを見直すとき

ガイドラインは、業務手順書が日常の業務で実際に守られているか、書いた内容が実態と合っているかを絶えず確かめ、最新のケアの知見に合わせて見直し続けることを求めています。 事故対応のマニュアルは、次のようなときに見直します。

• 事故やヒヤリ・ハットのあとに再発防止策を決め、手順を変えたとき
• 再発防止策の効果を確かめたとき
• 夜勤の体制、連絡先、協力医療機関、市町村の報告の要領が変わったとき
• 研修や訓練で、マニュアルのとおりに動けなかったところが見つかったとき

事故対応の手順を動画にして職員に周知する

ガイドラインは、事故の対応手順を平時から職員に周知し、訓練しておくことを求めています。 また、研修については、職員が無理なく参加できるよう研修の時間や回数を工夫することを挙げています。

手順を動画にしておくと、夜勤に入る前や入職したときに、職員がそれぞれの時間に同じ説明を見返せます。 研修では全員に同じ内容を流し、そのあとで施設で実際にあった事例を使って話し合う、といった使い方もできます。

転倒事故の対応マニュアルから作った動画の例

架空の施設の「転倒・転落を見つけたときの対応（夜勤帯）」のマニュアル（PDF、2ページ）をもとに、夜勤の職員に手順を伝える約3分の動画を、NoLangで作りました。 夜勤の見回り中に倒れている利用者に気づく場面と「最初に、何をしますか？」という問いかけから始まり、マニュアルの6つの手順を、見つけたときの声かけと安全の確保、オンコールの看護職員への連絡、夜間の連絡責任者への報告、家族への連絡の窓口、記録、朝の申し送りでの引き継ぎの順に見せます。 記録の手順では、マニュアルの記入例を使って「見たこと」と「考えたこと」を分けて書く問題を出し、最後に6つの手順をおさらいします。 「このテンプレートで動画を作る」から開くと、この動画をお手本にして、自分の施設のマニュアルをもとにした手順の動画を作れます。

転倒・転落を見つけたときの対応を夜勤の職員に伝える手順動画

この事故対応マニュアルをもとに、夜勤の職員に転倒・転落を見つけたときの対応を伝える手順の動画にしてください。 6つの手順を順に見せ、記録の手順では、見たことと考えたことを分けて書く例を入れてください。

このテンプレートで動画を作る

NoLangでは、PDFやPowerPointの資料をもとに動画を作れます。 動画マニュアルを作る手順の全体は動画マニュアルの作り方で、研修に使う動画として作る手順は研修動画の作り方6ステップで説明しています。 介護と医療の現場の研修の動画の例は、標準予防策の研修動画の事例でも紹介しています。

法人で事故対応やケアの手順の動画をそろえるなら

法人の複数の施設や事業所で、事故対応やケアの手順の動画を同じ形で用意するなら、NoLangを法人で使う方法もあります。 上の作例のテンプレートをもとに、施設ごとのマニュアルから同じ流れの手順の動画を作れます。 施設の研修に使える動画の例は、法人向けの研修動画のページにまとめています。 法人での使い方はお問い合わせから相談でき、詳しい資料は下のボタンから請求できます。